Geh Perforiertes Magengeschwür: Symptome, Operation, Prognose
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Perforiertes Geschwür

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Perforiertes Magengeschwür Perforiertes (perforatives) Geschwür ist ein schwerwiegendes, zum Tode drohendes Patientengeschwür, eine Komplikation des Magengeschwürs und des Zwölffingerdarmgeschwürs, die zum Nachlumen dieser Teile des Gastrointestinaltrakts (GIT) mit der Bauchhöhle führt. Unter der Einwirkung chemischer, physikalischer und bakterieller Reize, die in der Lebensmittelmasse enthalten sind, entwickelt sich eine Peritonitis, die einen sofortigen chirurgischen Eingriff erfordert.

Die vorherrschende Anzahl von Fällen von perforierten gastrointestinalen Geschwüren wird in der vorderen Wand des Zwölffingerdarms und im distalen Magen beobachtet.

Die Perforation kann eine Komplikation eines akuten Ulkus sowie (häufiger) eine lange Zeit des Ulzerationsprozesses sein.

Als Manifestation anderer innerer Erkrankungen können perforierte gastrointestinale Defekte in der Speiseröhre, im Dünndarm und im Dickdarm beobachtet werden. Ihr Auftreten ist jedoch äußerst selten, weshalb der Begriff „perforiertes Ulkus“ genau mit der Läsion des Magens und des Zwölffingerdarms zusammenhängt.

Die Ulkuskrankheit ist weltweit verbreitet und betrifft 8 bis 12% der erwachsenen Bevölkerung. Das höchste Vorkommen (72-82%) fällt im Erwerbsalter - von 20 bis 50 Jahren.

Das Risiko, an Geschwüren zu erkranken, ist bei Männern 10-15 mal höher als bei Frauen. Dies ist auf die Besonderheiten des Einflusses weiblicher Sexualhormone (Östrogene) zurückzuführen, die die übermäßige Sekretionsaktivität der Drüsen der Magenschleimhaut hemmen.

Der Durchmesser des Geschwürs beträgt im Durchschnitt etwa 3 cm, aber die Schleimhaut hat einen Durchmesser von bis zu 10 cm.

Die Häufigkeit der Perforation von Geschwüren variiert zwischen 2 und 32% der Gesamtzahl der Patienten und hängt von verschiedenen Parametern ab, die von der Qualität der medizinischen und diagnostischen Dienstleistungen bis zur Bevölkerung reichen und mit den klimatischen Bedingungen für den Standort des Landes selbst mit den Merkmalen der traditionellen Ernährung enden.

Patienten mit einer Ulkuskrankheit, die im postsowjetischen Raum leben, haben ein Risiko von 6%, eine Komplikation ihrer Krankheit in Form einer Perforation zu bekommen.

Man erkennt den Zusammenhang der Perforation mit der Frühlings-Herbst-Periode, die offensichtlich mit der Saisonalität der Verschlimmerung der Krankheit zusammenhängt.

Es gibt altersspezifische Merkmale der Lokalisierung von perforiertem Ulkus:

1. Am häufigsten (in 75% der Fälle) ist die Perforation in den Anfangsteilen des Zwölffingerdarms lokalisiert und tritt zwischen 20-40 Jahren bei Männern mit kurzer Ulzerationsgeschichte auf. Die Perforation eines Geschwürs kann in diesem Alter sogar plötzlich auftreten, unter vollständigem Wohlbefinden, bei Personen, die nicht einmal ahnten, dass sie zuvor ein solches hatten.

2. Ulkusdefekt mit Lokalisation im Magen, charakteristisch für Patienten im Alter von 50 bis 60 Jahren, die lange Zeit an Ulcus pepticum leiden und Perioden von Exazerbationen und Remissionen aufweisen.

Vergessen Sie jedoch nicht die kasuistischen Einzelfälle der Perforation von Geschwüren im Kindesalter. Ältere Menschen (über 80 Jahre) sind vor dieser Komplikation auch nicht gefeit.



Ursachen für perforierte Geschwüre und Risikofaktoren

Wie bereits erwähnt, ist die Perforation des Geschwürs in der überwiegenden Mehrheit der Fälle eine Komplikation eines Magengeschwürs mit chronischem Verlauf.

Der auslösende Moment für die Perforation ist:

  1. Verschlimmerung der zugrunde liegenden Erkrankung perifokal von einem bestehenden Ulkus.
  2. Den Magen mit einer erhöhten Menge an Nahrung füllen.
  3. Erhöhter Säuregehalt des Magensaftes.
  4. Fehler in der Ernährung durch Alkoholkonsum und reich an Gewürzen.
  5. Plötzliche schwere Anstrengung.

In Anbetracht der Tatsache, dass diese Momente nur unter den Bedingungen eines Ulkus pepticum gültig sind, ist es sinnvoll, sich näher mit den Ursachen seiner Entwicklung zu beschäftigen.

Es sei darauf hingewiesen, dass alle diese Gründe darauf abzielen, ein Ungleichgewicht in der Feinabstimmung der vorhandenen inneren Faktoren des Schutzes der gastrointestinalen Schleimhaut und der Aggressionsfaktoren einzuführen, von denen die meisten (Salzsäure, Gallensäuren, Pankreasenzyme, Lysolecithin) mit Ausnahme des Bakteriums Helicobacterpylori ebenfalls produziert werden der Körper des Patienten für eine hochwertige Verdauung.

Das Schutzsystem der Schleimhaut umfasst:

  • eine ausreichende Schleimschicht, die von derselben Hülle und einer Schicht von Oberflächenepithelzellen erzeugt wird;
  • Bicarbonate, die von der Schleimhaut des Zwölffingerdarms produziert werden;
  • die konfigurative (aufgrund ihrer Struktur) Unempfindlichkeit eines Teils der Fasern des Bindegewebes, das Teil der Wand des Hohlorgans ist, gegenüber den im Verdauungssaft enthaltenen Lebensmittelenzymen;
  • Merkmale der Blutversorgung des Magens und des Zwölffingerdarms;
  • hormonell wirksame Substanzen, die von der Schleimhaut selbst produziert werden (Gastrin, Sekretin, Somatostatin);
  • Intensität der Regenerationsprozesse.

Die allgemeine Theorie der Entwicklung des Ulcus pepticum in den letzten Jahren hält an der entscheidenden Rolle von Helicobacter pylori bei der Entwicklung des Ulcus pepticum fest. Und die Tatsachen der Kontamination (90% bei Patienten mit Ulcus duodeni und 80% bei Magengeschwüren) bestätigen dies. Darüber hinaus bietet das starre Schema der antibakteriellen Therapie bei diesen Patienten hervorragende Heilungsraten.

Angesichts der Tatsache, dass 50% der Weltbevölkerung mit diesem Bakterium infiziert sind und Träger von Helicobacter pylori sind, wird deutlich, dass die Tatsache der Aussaat für die Entwicklung einer Ulkuskrankheit nicht ausreicht.

Bei der Abschwächung der Schutzeigenschaften des Organismus und der Aktivierung der pathogenen Eigenschaften des Mikroorganismus sind zahlreiche weitere Risikofaktoren für die Entwicklung eines Magengeschwürs enthalten. Dieselben Faktoren tragen zur Verschlimmerung des bestehenden Ulzerationsprozesses bei, der unter bestimmten zuvor beschriebenen Bedingungen zu einer Perforation von Geschwüren führen kann.

  1. Immunodepression verschiedener Herkunft (Bestrahlung und Chemotherapie, schwere Infektionen usw.).
  2. Anfangs aggressive Stämme von Helicobacter pylori.
  3. Unterbrochene Schlaf- und Nachtarbeit.
  4. Unkontrollierte und langfristige Einnahme nichtsteroidaler Entzündungshemmer (Naproxen, Ibuprofen, Aspirin).
  5. Längerer Stress durch chronischen psychophysischen Stress.
  6. Verwendung (auch kurzfristig) bestimmter Arzneimittel: Antikoagulanzien (Warfarin, Heparin), Corticosteroide (Prednisolon), einige Chemotherapeutika (Spironolacton, Bevacizumab, Niacin).
  7. Rauchen Die Wirkung ist indirekt, indem die Sekretion von Salzsäure erhöht wird, die Mikrozirkulation der Schleimhaut verringert wird und die Produktion eigener hormonell wirksamer Schutzsubstanzen (Prostaglandine) und Bicarbonate abnimmt.
  8. Alkoholmissbrauch Aufgrund direkter Schädigung durch starke Getränke der Schleimhaut und Stimulierung der Salzsäureproduktion.
  9. Ständige Verstöße gegen die Ernährung und Komplikationen der Bedingungen für die Durchführung einer normalen Verdauung: extrem hohe oder niedrige Nahrungsmitteltemperatur, übermäßige Gewürze, Überwiegen gebratener oder geräucherter Produkte, Grobkost (trockener Roggen).
  10. Erblicher Faktor. Das Vorhandensein genetisch bestimmter Defekte in der Magenschleimhaut in Form von Metaplasien (das Auftreten von Elementen, die nicht für die Strukturen der Magenschleimhaut charakteristisch sind). Zu diesen Erkrankungen gehört das Zollinger-Ellison-Syndrom.
  11. Chronische gastrointestinale Erkrankungen des Patienten ( Gastritis , Pankreatitis ).


Klassifizierung

Nach Herkunft:

1. Perforation von chronischen Geschwüren

2. Perforation akuter (symptomatischer (hormoneller, Stress usw.)) Geschwüre.

3. Perforation in Tumorläsionen der Wand eines Hohlorgans.

4. Perforation für parasitäre Erkrankungen.

5. Perforation aufgrund einer Störung des lokalen Blutkreislaufs (arterielle oder venöse Thrombose, Atherosklerose).

Nach Ort:

1. Magengeschwüre

  • kleine oder große Krümmung;
  • Vorder- oder Hinterwand des Herzens, Antrum, Präpylorus, Pylorus oder des Magens.

2. Zwölffingerdarmgeschwüre:

  • bulbar
  • postbulbar.

Nach dem klinischen Bild:

1. Perforation in die Bauchhöhle (typisch, bedeckt).

2. Atypische Perforation:

  • im Stopfbeutel;
  • kleine oder große Drüse;
  • im retroperitonealen Gewebe;
  • im Zwischenraum, deutlich eingeschränkt von anderen Organen und Geweben, Hohlraum.

3. Perforation mit Blutung:

  • im Verdauungstrakt;
  • Bauchhöhle.

Nach den Phasen der Peritonitis:

1. Phase des Primärschocks (Entwicklung der chemischen Peritonitis).

2. Kontamination der Phase mit Mikroorganismen und Entwicklung einer bakteriellen Peritonitis.

3. Phase der systemischen Entzündungsreaktion (klinisch mit Zeichen des imaginären Wohlbefindens).

4. Phase der schweren abdominalen Sepsis mit diffuser eitriger Peritonitis.

Symptome eines perforierten Ulkus

Wie bereits erwähnt, tritt eine typische Perforation des Geschwürs auf, wenn die Nahrungsmittelmasse in die Bauchhöhle ausgegossen wird.

Die erste Periode (chemische Peritonitis).

Hält 3-6 Stunden, abhängig vom Perforationsdurchmesser und dem Füllvolumen des perforierten Organs mit Lebensmitteln. Außerdem entwickelt sich die Peritonitis während der Perforation der Magenwand stärker. In einigen Fällen, wenn der Inhalt des Duodenums in die Bauchhöhle ausgestoßen wird, können die Manifestationen einer weit verbreiteten eitrigen Peritonitis auch 12 Stunden nach der Perforation nicht beobachtet werden.

Das Debüt der Krankheit lässt sich eindeutig an den plötzlichen akuten Schmerzen des „Dolches“ in der epigastrischen Region erkennen. Einige Patienten vergleichen ihre Gefühle mit einer „kochenden Harzverbrennung“. In Stärke und Intensität sagen sie, dass dieser Schmerz mit nichts vergleichbar ist.

Der Schmerz kann anfangs auch in der paraumbilicalen Region und im rechten Hypochondrium lokalisiert werden, was charakteristischer für perforierte Zwölffingerdarmgeschwüre ist, mit einer weiteren Ausbreitung auf die rechte Bauchhälfte, die schließlich den gesamten Bauchraum bedecken würde.

Die Perforation der Vorderwand des Magens manifestiert sich durch Bestrahlung in die linke Schulter (durch Stimulation des N. phrenicus durch Ansammlung von Gasen) und der linken Bauchhälfte.

Mit der Ansammlung von Gasen in der rechten Hälfte des Zwerchfelldoms können die Schmerzen aus den gleichen Gründen in die rechte obere Extremität ausstrahlen.

Dyspeptische Störungen in Form von Erbrechen für diesen Zeitraum sind nicht charakteristisch, außer als provozierender Faktor vor der sofortigen Perforation.

Anhaltende Schmerzen zwingen Patienten dazu, sich in eine Position zu begeben, in der zumindest zeitweise ein Absinken möglich ist: auf der Seite (oft rechts) und mit den unteren Gliedmaßen in den Magen.

Die Haut wird blass und ist mit kaltem Schweiß bedeckt. Ein Gesicht mit geschärften Gesichtszügen und eingefallenen Augen.

Der Blutdruck ist reduziert. Puls normal, mit einer möglichen Verlangsamung (als Indikator für eine Reizung des Vagusnervs).

Oberflächliche, schnelle Atmung, hauptsächlich vom Brusttyp, zieht die Aufmerksamkeit auf sich. Ein interessantes Merkmal der Atmung in dieser Zeit ist die Unmöglichkeit einer zusätzlichen Luftmenge nach einer normalen Inhalation, die unter normalen Bedingungen problemlos durchgeführt wird, wenn die Bauchmuskeln nicht überlastet sind.

Bei der Untersuchung des Abdomens stößt eine ausgeprägte, bodenähnliche Verspannung der Muskeln der vorderen Bauchwand in die Augen. Die Spannung ist konstant mit einer Reliefzeichnung von Spannglied-Jumpern in Querrichtung ("Scaphoid" -Bauch) und am stärksten in der Perforationsprojektion. Der Patient darf den Magen nicht berühren und die Hände des Arztes abwenden. Weiche Palpation mit abruptem Ablösen vom Unterleib führt zu erhöhten Schmerzen (ein positives Symptom von Shchetkin-Blumberg).

Bei Personen mit starkem Übergewicht, älteren und geschwächten Patienten kann die Spannung der Presse jedoch nicht bestimmt werden. Außerdem kann die Muskelspannung bei Patienten, die berauscht sind, nicht bestimmt werden.

Neben der Reaktion der Bauchmuskeln zeigt die Perforation des Hohlorgans zuverlässig den Nachweis von freiem Gas in der Bauchhöhle an. Sie kann durch Antippen entlang der unteren Kante der Küstenbögen in horizontaler Position bestimmt werden. Das Symptom von Spizharny ist in dieser Situation charakteristisch: Wenn Sie auf der linken Seite des Patienten auf die rechte Axillarlinie tippen, entsteht anstelle des hier zu erwartenden dumpfen Geräusches eine "Boxed" - Tympanitis.

Wir müssen jedoch bedenken, dass Pneumoperitoneum bei Adhäsionen im Bauchraum nicht identifiziert werden kann.

Die Peristaltik des Darms während dieser Zeit ist noch erhalten.

Ein charakteristisches Zeichen für die Entwicklung einer Peritonitis während der Perforation kann der Schmerz des Beckenperitoneums sein, wenn die pathologische Flüssigkeit die unteren Etagen der Bauchhöhle erreicht. Dieses Symptom wird durch Finger-Vaginal- und / oder Rectus-Forschung bestimmt. Bei Palpation der hinteren Wand der Scheidehaube und entlang der Fingerzugänglichkeit der vorderen Wand des Rektums treten starke Schmerzen auf. Darüber hinaus kann dieses Unbehagen bei fast allen Patienten bereits in den ersten Stunden nach der Perforation festgestellt werden.

Die zweite Periode (Phase der bakteriellen Peritonitis).

Tritt nach ca. 6 Stunden nach der Perforation auf. Akute Symptome einer Katastrophe in der Bauchhöhle reduzieren die Intensität und der Patient kann den Eindruck erwecken, sein eigenes Wohlbefinden zu verbessern. Mit einer objektiven Studie ist es jedoch möglich, die Zunahme der Intoxikation durch eine Erhöhung des Pulses mit einer Abnahme der Parameter des normalen Blutdrucks zu bestimmen. Die Körpertemperatur steigt an. Das Geräusch der Darmperistaltik verschwindet mit dem Auftreten einer "toten Stille" während der Auskultation, was auf eine toxische Parese ("Lähmung") des Darms hindeutet. Im Allgemeinen wird der Bluttest durch den schnellen Anstieg der Anzahl der Leukozyten im Vergleich zu früheren Indikatoren bestimmt.

Das allgemeine Verhalten des Patienten ändert sich. Er wird unkritisch für seinen Zustand, unnötig euphorisch und bittet ihn, ihn in Ruhe zu lassen.

Der Bauch beginnt sich an den Atembewegungen zu beteiligen, die Anspannung der Muskeln der Vorderwand und der Schmerz lassen nach.

Beim Abdecken der Perforation mit einem Strang des Omentums können Schmerzen beim Abtasten in der epigastrischen Region ganz verschwinden.

Dasselbe Bild kann mit Analgetika beobachtet werden. Dies kann den Patienten und den Arzt, der den Patienten in dieser Periode der perforierten Ulkusklinik zum ersten Mal gesehen hat, irrtümlich beruhigen.

Allerdings kann die weitere Entwicklung der Peritonitis neben anderen Forschungsergebnissen durch die gleichen Schmerzen während einer vaginal-rektalen Fingeruntersuchung und ein positives Shchetkin-Blumberg-Syndrom angezeigt werden. Darüber hinaus werden die Anzeichen für das Vorhandensein von freiem Gas in der Bauchhöhle stärker. Wenn die Perkussion der Bauchbereiche des Bauches in horizontaler Position des Patienten liegt, können Sie das Auftreten von freier Flüssigkeit im Bauchraum feststellen. Von der Zunge aus betrachtet, wirkt es trocken mit der Ablagerung eines grauen Überfalls auf den Ober- und Seitenflächen.

Wenn der Patient aus verschiedenen Gründen aus verschiedenen Gründen nicht operativ versorgt wird, tritt die Krankheit in das schwerste Stadium ihrer Entwicklung ein.  

Dritte Periode

Eine starke Verschlechterung des Zustands des Patienten tritt etwa 12 Stunden nach der Perforation auf und weist auf eine schwere Intoxikation aufgrund des Fortschreitens der zugrunde liegenden Erkrankung hin.

Eines der ersten Anzeichen für den Beginn dieser Periode ist das Auftreten von unbeugsamen Erbrechen. Dies führt zu Austrocknung, was den Zustand des Patienten weiter verschlimmert.

Die Haut wird trocken, die Körpertemperatur steigt zuerst auf 38 bis 40 ° C, gefolgt von einer Abnahme unter 36,6 ° C. Der Impuls erreicht 120 Schläge pro Minute, wobei der systolische Druck unter 100 mm sinkt. Hg Art.

Der Patient wird träge, gleichgültig und reagiert nicht sofort auf äußere Reize.

Der Bauchraum vergrößert sich aufgrund einer Zunahme des Volumens an freiem Gas und Flüssigkeit. Das Syndrom der Peritonealreizung ist positiv.

Die Urinausscheidung durch die Nieren ändert sich: Eine Abnahme des Urinausscheidungsvolumens wird durch die vollständige Abwesenheit ersetzt.

Fortschreitet die Leukozytose in der allgemeinen Blutanalyse mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links. Durch Dehydratisierung nehmen Hämoglobin und Hämatokrit zu. Die Untersuchung des Wasser-Alkali-Zustands des Körpers weist auf eine Hyperkaliämie und das Vorhandensein einer metabolischen Azidose hin.

In der Regel wirken sich die Diagnosestellung und die operative Versorgung in dieser Zeit der Erkrankung in seltenen Fällen positiv aus.

Das Krankheitsbild bei atypischer Lage des perforierten Ulkus (etwa 5% der Perforationen) tritt auf, wenn sich diese im Herzbereich und in der hinteren Wand des Zwölffingerdarms befinden. In beiden Fällen dringt der Inhalt des Gastrointestinaltrakts in das retroperitoneale Gewebe ein und verursacht anschließend eine Entzündung. Das erste Anzeichen einer solchen Situation wird jedoch das Eindringen von Luft in den retroperitonealen Raum sein, was zu einer Schwellung des Unterhautgewebes (Emphysem) der linken Seitenfläche des Brustkorbs und der Supraklavikularregion mit Lokalisierung des Ulkus im Herzbereich und im Nabel und der rechten Seitenfläche des Hinterleibs führt Wände des Zwölffingerdarms. Das Hautgefühl an diesen Stellen vermittelt ein besonderes Gefühl mit den Fingern eines „Schneeknipsens bei starkem Frost“.

Darüber hinaus können sich einige Zwölffingerdarmgeschwüre in den Kopf der Bauchspeicheldrüse öffnen (eindringen). In diesen Situationen kann sich die Krankheit als massive Darmblutung und (bei einer umgekehrten Bewegung des Nahrungsbolus - Reflux) durch Erbrechen mit Blut äußern.

Bei einer Perforation des Geschwürs mit geringerer Krümmung und der hinteren Wand des Magens in einer kleinen Stopfbuchse kann ein Bild ähnlich der Klinik einer akuten Peritonitis auftreten.

Кроме того, при прободении язвы в прилежащий большой или малый сальник, в силу того, что сквозной дефект частично, а то и полностью, прикрывается этими структурами, клиника заболевания будет протекать стёрто – что и надо помнить во избежание тяжелых осложнений в дальнейшем.

Прободная язва: диагностика

1. Клинические данные.

Для прободения очень характерно внезапное начало в виде болевого приступа. Имеет значение наличие ранее язвенного анамнеза или признаков гастрита.

2. Осмотр с применением пальпации и аускультации.

Определяются признаки, описанные ранее.

3. Рентгенологическая диагностика.

Mit seiner Hilfe können Sie die Luft in der Bauchhöhle bestimmen (80%). Gleichzeitig ist es notwendig, ihn durch seine charakteristischen Merkmale ("subphrenic hemilunus") von den Anzeichen des belüfteten Darms zu unterscheiden. Darüber hinaus ist zu bedenken, dass bei Frauen im fortgeschrittenen Alter gelegentlich aufgrund der Atopie der Eileiter auch Luft in den subphrenischen Raum eindringen kann.

4. Endoskopische Diagnose.

Es wird mit einer negativen Röntgenuntersuchung durchgeführt, jedoch mit anhaltendem Verdacht auf Ulkusperforation. Ermöglicht das Erkennen eines Geschwürfehlers, um dessen Position zu bestimmen. Die Luftzirkulation zur Glättung des Magens führt zu einer Zunahme der Bauchschmerzen, die ein zusätzliches diagnostisches Kriterium darstellen kann. Die Wiederholung einer Röntgenaufnahme der Bauchhöhle nach der Endoskopie weist eindeutig auf eine Zunahme der Luft im subphrenischen Raum hin.

5. Elektrokardiogramm (EKG).

Es ist notwendig, die Arbeit des Herzens, das Vorhandensein von Narben, die Bestimmung des Rhythmus des Herzschlags und die Leitung der inneren Impulse zu bewerten, was für die Planung von Anästhesiemethoden und das Risiko eines chirurgischen Eingriffs wichtig ist. Darüber hinaus (und das ist wichtig!) Wird mit Hilfe des EKG das Vorhandensein der sogenannten abdominalen (klinisch) Form des Myokardinfarkts ausgeschlossen.

6. USI: Diese Diagnosemethode ist in klassischen Perforationsfällen unwirksam. In Gegenwart von durch Adhäsionen begrenzten Peritonitis (Abszessen) kann dies jedoch deren Lokalisierung anzeigen. Darüber hinaus ist es gemäß seinen Ergebnissen möglich, das Vorhandensein von freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle und ihr Volumen zu bestimmen. Sein Ursprung wird bereits aufgrund anderer Untersuchungsmethoden und klinischer Daten der Krankheit unterschieden.

7. Laboruntersuchungen.

Eine allgemeine detaillierte Blutuntersuchung gibt Aufschluss über das Vorhandensein einer Entzündungsreaktion des Körpers. Die Biochemie bestimmt die Intoxikation und die Verschiebungen im Säure-Basen-Haushalt. Darüber hinaus ist es mit Hilfe der Biochemie (Analyse auf Amylase) möglich, das Vorhandensein einer akuten Pankreatitis bei der Differenzierung der Diagnosen auszuschließen (zu bestätigen).

8. Diagnostische Laparoskopie.

Es wird bei offensichtlichen klinischen Symptomen einer Reizung des Peritoneums durchgeführt, um seine Quelle zu klären.

Kontraindikationen für die Anwendung der diagnostischen Laparoskopie in zweifelhaften Fällen:

  • schwere Fettleibigkeit;
  • Verletzung der Integrität des Zwerchfells;
  • massiver adhäsiver Prozess in der Bauchhöhle;
  • Blutgerinnungsstörungen (Hämophilie usw.);
  • Riesenhernie in der vorderen Bauchwand;
  • Schock und schwerer Allgemeinzustand.

Perforierte Ulkusbehandlung  

Die Diagnose eines perforierten gastroduodenalen Ulkus impliziert eine entscheidende Taktik des Patientenmanagements - eine Notfalloperation. Worüber sollte der Patient informiert werden?

Bei fester Weigerung des Patienten von der Operation ist der Patient zum Scheitern verurteilt. Die in solchen Fällen vorgeschlagene konservative Behandlung nach Taylor führt bei zahlreichen Komplikationen zu einem extrem niedrigen Überlebensanteil.

Konservative Behandlung.

Als historische Referenz angegeben. Es ist erwähnenswert, dass einige Stadien der konservativen Behandlung perforierter Geschwüre mit der Taylor-Methode verwendet werden können, wenn aus verschiedenen objektiven und subjektiven Gründen keine Notfalloperation durchgeführt werden kann.

1. Führen Sie eine transnasale Magensonde für die gleichzeitige Freisetzung des Magens aus dem Inhalt sowie eine permanente Drainage über mehrere Tage ein.

2. Mit einem Blasenspray auf den Bauch auftragen.

3. Massive Infusionstherapie wird durchgeführt für:

  • Normalisierung des Säure-Basen-Gleichgewichts;
  • Entgiftung;
  • parenterale Ernährung.

4. Es ist die kombinierte massive Antibiotika-Therapie mit einer Mindestdauer von 7 Tagen vorgesehen.

5. Bei positivem Krankheitsbild wird mit Hilfe der eingeführten Sonde vor der Entfernung ein Kontrastmittel zur Röntgenüberwachung des möglichen Auslaufens der Lösung außerhalb der Grenzen von Magen und Zwölffingerdarm injiziert.

Chirurgische Behandlung.

Das präoperative Präparat umfasst die Evakuierung des Mageninhalts und die Wiederherstellung eines normalen Blutdrucks mit Symptomen einer Hypovolämie.

Der Zugang erfolgt durch das obere Drittel der Mittellinie des Bauches.

Nach einer vorläufigen Untersuchung und Bestätigung der Perforationsdiagnostik (durch Auffinden der Nahrungsmasse in der Bauchhöhle), Entfernung der pathologischen Flüssigkeit wird der Chirurg mit der Lokalisierung des perforierten Defekts bestimmt, von der unter anderem weitere Taktiken chirurgischer Manipulationen abhängen.

Die Perforationen von Geschwüren im retroperitonealen Gewebe werden durch Tränken mit Galle, Blut oder visuelle Bestimmung der Luftblasen bestimmt.

Es gibt organerhaltende Operationen (Schließung der Perforation) und radikale Operationen (Resektion des Magens, Ausschneiden von perforierten Ulzera mit Pyloroplastik und Vagotomie usw.).

Die Gesamtauswahl des betrieblichen Nutzens hängt von folgenden Faktoren ab:

1. Die Zeit, die seit dem Beginn der Krankheit vergangen ist.

2. Eigenschaften des Geschwürs (Ursprung, Lokalisation).

3. Der Schweregrad der Peritonitis und ihre Prävalenz.

4. Das Alter des Patienten und das Vorhandensein schwerer Begleiterkrankungen.

5. Die technischen Fähigkeiten des Krankenhauses und die Fähigkeiten des medizinischen Teams.

Indikationen für bestimmte Arten von Operationen  

Verschluss eines perforierten Geschwürs:

1. diffuse Peritonitis

2. Klinische Verschreibung von Peritonitis über 6 Stunden.

3. Extrem hohes Anästhetikum und Operationsrisiko:

  • assoziierte Erkrankungen der inneren Organe im Stadium der Dekompensation;
  • Alter

4. Akute (symptomatische, stressige) Geschwüre ohne vorherige Ulkusgeschichte und Anzeichen einer chronischen Gastritis.

Das letzte Element wird von jungen Patienten verwendet.

Die Operationstechnik ist einfach: Nach dem Herausschneiden der Ulkuskanten werden die Ränder sorgfältig mit zwei Nahtnähten zusammengenäht, die die Muskel- und Serummembranen in Längsrichtung (axial) und teilweise in Querrichtung verbinden, wobei der Wunsch besteht, die physiologische Form des Organs zu erhalten, ohne den Durchmesser des Lumens wesentlich zu beeinflussen.

Am Ende der Operation wird eine visuelle Inspektion des Inhalts der Bauchhöhle mit der Installation von temporären Drainagen durchgeführt.

Bei Vorhandensein der technischen Fähigkeiten des Krankenhauses, minimale Peritonitis, bestimmte Ausbildung von Ärzten, Nähen des Ulkusdefekts ist mit Hilfe von laparoskopischen (endovideosurgischen) Geräten möglich.

Magenresektion:

1. Chronische, gigantische, raue Konsistenzgeschwüre.

2. Verdacht auf Malignität des ulzerativen Prozesses oder Vorhandensein eines Tumorprozesses mit Perforation.

3. Dekompensierte Stenose der Pyloro-Duodenal-Region.

4. Der Patient ist weniger als 65 Jahre alt, ohne schwere Erkrankungen im Stadium der Dekompensation.

5. Peritonitis-Phänomene vor der Entwicklung der fibrinös-eitrigen Natur des Entzündungsprozesses (weniger als 6-12 Stunden nach Beginn der Krankheit).

6. Verfügbare technische Fähigkeiten der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses und seines Personals.

Es gibt verschiedene technische Möglichkeiten zur Entfernung des Magens, aber im gegenwärtigen Stadium ist die Operation nach Billroth II, in der Modifikation von Hofmeister-Finsterer oder mit der Auferlegung einer Anastomose nach Roux am gefragtesten.

Der Vorgang wird deaktiviert.

Exzision von perforiertem Ulkus mit Pyloroplastik und Vagotomie:

1. Produziert während der Perforation eines Geschwürs mit Lokalisierung an der Vorderwand der Zwölffingerdarmkugel.

2. Die Entzündung im Peritoneum ist minimal und lokal lokalisiert.

Die Operationstechnologie realisiert die Möglichkeiten der plastischen Chirurgie, wenn beim Entfernen von großen durchgehenden Defekten der Durchmesser des Darmlumens nach der Operation nicht beeinflusst wird. Darüber hinaus werden nach einer gründlichen Umgestaltung der Bauchhöhle die für die Innervation dieses Abschnitts des Gastrointestinaltrakts verantwortlichen Vagusnerven abgeschnitten. Dies wird erreicht, indem das Sekret des Magens verringert wird, dessen übermäßige Arbeit der Drüsen zur Bildung von Geschwüren im Bereich des Zwölffingerdarms beiträgt.

Bei gleichzeitiger Perforation des Geschwürs, begleitet von massiven Blutungen in diesem Bereich, besteht die Wahl nur zwischen Exzision des Geschwürs und Resektion des Magens.

Pilorantrumektomiya mit Stammvagotomie:

1. Es wird bei Insuffizienz der gastro-duodenalen Anastomose angewendet, wenn die Mundpressung des Zwölffingerdarms vergrößert wird.

2. Mit einer Kombination aus einer Perforation des Zwölffingerdarmgeschwürs und dem Vorhandensein eines Geschwürs im distalen Magen.

Ziel ist die Entfernung des Ulkusdefektes durch weitere Nachahmung mit Hilfe von Kunststoffpulpe, während gleichzeitig ein größerer Zweig des Vagusnervs durchtrennt wird.

Selektive proximale Vagotomie mit Naht eines perforierten Ulkus.

Eine solche Operation in der Notoperation wird in seltenen Fällen vorwiegend bei jungen Patienten in einem sehr frühen Zeitraum nach der Perforation (bis zu 6 Stunden) verwendet, wenn keine zikatrischen Veränderungen in den distalen Bereichen des Magens und in den Anfangsteilen des Zwölffingerdarms auftreten.

Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen.

Zunächst ist klar zu verstehen, dass das Risiko postoperativer Komplikationen und Todesfälle mit jeder Verzögerung der entscheidenden Behandlung oder der späten Perforationsdiagnose drastisch ansteigt.

1. Auftreten einer begrenzten lokalen Peritonitis (Abszesse subdiaphragmatischer, subhepatischer, interintestinaler und Douglas-Räume).

Verbunden mit einer schlechten Qualitätskontrolle produzierte die Bauchhöhle der Toilette.

2. Insolvenz von Darmnähten mit wiederholter Abgabe von Darminhalt in die Bauchhöhle.

3. Verletzung der Darmpassage im Gastrointestinaltrakt aufgrund einer postoperativen Darmparese oder eines Defekts in der Operationstechnik.

4. Der Eintritt der Bronchopneumonie aufgrund der erzwungenen Liegeposition und die Abnahme der Schutzfunktionen des Körpers.

Perforiertes Ulkus: Prognose

Das Fehlen einer chirurgischen Behandlung führt in der kommenden Woche nach der Perforation in fast allen Fällen zum Tod.

Während der chirurgischen Behandlung liegt die durchschnittliche postoperative Mortalität bei 5-8% der verschiedenen Komplikationen, die mit der allgemeinen Schwere des Zustands, dem Alter und den Begleiterkrankungen des Patienten zusammenhängen.

Das folgende interessante Muster für das Risiko einer postoperativen Mortalität wird festgestellt:

Das Zeitintervall, in dem die Operation nach der Ulkusperforation durchgeführt wurde Postoperative Mortalität
In den ersten 6 Stunden 0-4%
12-24 Stunden 20-40%

| 22. August 2014 | | 20 328 | Chirurgie
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  • | Vladimir | 7. August 2015

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